■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭 미르치과병원
	진료기간
	필요한 서류
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유 □ 보험회사 제출용 □ 회사 제출용 □ 기타 ( )
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)